O QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE MIOMA?

O que são Miomas?

Os Leiomiomas uterinos ou miomas uterinos são os tumores pélvicos sólidos mais frequentes do trato genital feminino. A teoria mais aceita para explicar o aparecimento dos miomas  é a perda de regulação do crescimento das células miometriais originando um grupo de células que irá formar o nódulo de mioma.

Os miomas estão presentes em mais de 30% das mulheres em idade fértil e aproximadamente 50% das mulheres acima dos 40 anos, são mais frequentes nas mulheres com antecedente familiar de mioma uterino.

Os miomas podem ser classificados em subseroso, submucoso ou intramural conforme sua localização no corpo uterino.

As principais manifestações clinicas são :  dor pélvica , sangramento uterino anormal , aumento do volume abdominal e infertilidade. Estas manifestações dependem da localização e tamanho dos miomas.

O diagnóstico é feito pela anamnese , exame físico ginecológico e exames de imagem ( ultrassonografia e ressonância magnética ).

Antiinflamatórios não hormonais e pílulas anticoncepcionais geralmente são a primeira linha de tratamento dos miomas, no entanto alguns medicamentos como os análogos do GnRH podem ser utilizados, principalmente no preparo para cirurgias minimamente invasivas.

O tratamento cirúrgico dos miomas pode ser dividido em dois grupos:

Conservador ( retidada dos miomas e preservação do útero)

Radical  (retirada do corpo uterino).

O tratamento cirúrgico pode ser realizado pela técnica convencional ( laparotomica ) ou através das técnicas minimamente invasivas ( histeroscopia, laparoscopia ou cirurgia robótica), a depender do tamanho e localização dos miomas.

Os principais diagnósticos diferencias dos miomas são o leiomiossarcoma, neoplasias estromais, carcinoma endometrial.

Quadro Clínico

Mioma uterino ou leiomioma o tumor benigno  de músculo liso mais comum no sexo feminino. A maior prevalência dos miomas uterinos em mulheres entre 35 a 45 anos, estes podem apresentar crescimento durante a gestação ou durante uso de medicações hormonais em altas doses e tendem a regredir de tamanho após a menopausa, isso é explicado pela maior concentração de receptores hormonais no mioma quando comparado ao tecido uterino normal.

Existe uma incidência 2 vezes maior em mulheres com alto índice de massa corporal quando comparada as mulheres magras , assim como menor incidência nas pacientes atletas.

Cerca de 20% das mulheres portadoras de miomas uterinos são assintomáticas. As principais manifestações clinicas dos miomas são o aumento do fluxo menstrual , algia pélvica , infertilidade e aumento do volume abdominal, a intensidade dos sintomas depende da localização, quantidade e tamanho dos miomas.

quadro-clinico-miomas

Miomas localizados na cavidade uterina chamados de submucosos geralmente estão relacionados ao aumento do fluxo menstrual e infertilidade. O excesso do fluxo menstrual pode levar a quadros anêmicos e sintomas de fadiga e astenia.

O aumento do volume uterino pode comprimir estruturas adjacentes ao útero levando ao aparecimento de sintomas urinários e intestinais. miomas com crescimento muito rápido ( acima de 25% em 3 meses ) devem ter diagnóstico diferencial de leiomiossarcoma.

Diagnóstico

A História clinica (aumento do fluxo menstrual, algia pélvica e infertilidade) associada ao exame clínico levam ao médico suspeitar do diagnóstico de miomas uterinos, porém alguns exames de imagem auxiliam o médico na elucidação deste diagnóstico.

O principal exame de imagem utilizado no diagnóstico dos miomas uterinos é a ultrassonografia pélvica, principalmente pela alta acurácia, disponibilidade e baixo custo, este pode ser realizado pelas vias abdominal ou transvaginal.

A ressonância nuclear magnética de pelve pode ser utilizada para situações onde encontramos cinco ou mais miomas uterinos , diferenciação entre miomas uterinos e adenomiose e  no planejamento cirúrgico  .

A histerossalpingografia (exame realizado para avaliar a permeabilidade tubarea) deve ser indicado principalmente após realização de cirurgia conservadora.

Avaliação endoscópica (histeroscopia) é indicada principalmente para avaliação dos miomas submucosos , decisão pela tecnica cirúrgica e diagnóstico diferencial de miomas, pólipos uterinos e neoplasias malignas uterinas (leiomiossarcoma e adenocarcinoma de endométrio).

Nos casos de miomas com crescimento rápido é importante a realização de exames complementares como doplerfluxometria e histeroscopia com biopsia  para diagnóstico diferencial de leiomiossarcoma.

 

Miomas e Infertilidade

Cerca de 15% das pacientes com infertilidade, apresentam miomas uterinos como causa principal, geralmente esta associado a outras causas de infertilidade como a endometriose.

O mioma é causa de infertilidade quando este provoca alterações anatômicas  na cavidade endometrial ou nas tubas uterinas. Além de infertilidade os miomas são importante causa de abortamento.

Tratamentos cirúrgicos , principalmente por técnicas minimamente invasivas, quando bem indicados, aumentam a possibilidade de gestação.

A embolização de miomas não esta indicada em pacientes com desejo reprodutivo, cerca de 5% das pacientes submetidas a tratamento pela técnica de embolização podem evoluir com insuficiência ovariana precoce.

Tratamento medicamentoso do mioma uterino

Os principais objetivos do tratamento medicamentoso dos miomas uterinos são a diminuição dos nódulos de miomas, regularização da menstruação, melhora clinica da paciente e até mesmo preparo para tratamento cirúrgico.

A utilização de anti-inflamatórios não hormonais (AINH) no tratamento dos miomas uterinos tem como principal objetivo o controle álgico e a redução do fluxo menstrual, devem ser utilizados apenas durante o período menstrual e por tempo limitado, ou por tempo prolongado pode levar a problemas gastrointestinais e renais.

Os progestagenos são muito utilizados no tratamento dos miomas uterinos principalmente pela facilidade posológica, boa tolerabilidade e baixo custo. O principal objetivo é o controle dos distúrbios menstruais.

Os análogos do GnRH são atualmente os mais efetivos no tratamento medicamentoso do mioma uterino, pois causam um estado de temporário de hipo-estrogênismo, levando a diminuição do volume dos miomas e controle dos sintomas. Esta medicação deve ser usada durante períodos curtos, máximo 6 a 9 meses.

O uso prolongado do análogo do GnRH  pode causar efeitos colaterais importantes como Síndrome climatérica, distúrbios do perfil lipídico e perda da massa óssea. Essa classe de medicamentos tem algumas indicações precisas, principalmente preparo para cirurgias conservadoras, correção de distúrbios hemorrágicos, recuperação de estados anêmicos e redução do numero de transfusões sanguíneas.

Embolização no tratamento dos miomas uterinos

A embolização no tratamento dos miomas tem como principais objetivos o controle dos sintomas clínicos e diminuição do volume dos miomas. Porém este procedimento deve ser reservado para pacientes que não desejam engravidar devido ao risco de insuficiência ovariana precoce.

Este procedimento é realizado através de cirurgia vascular intervencionista, onde são depositadas microesferas no interior dos vasos que nutrem os miomas levando a interrupção do fluxo sanguíneo.

A embolização tem apresentado bons resultados no controle dos sintomas e diminuição do volume dos miomas, algumas vezes é necessário mais de uma intervenção.

Tratamento cirúrgico conservador ou miomectomia

O tratamento cirúrgico conservador esta indicado principalmente nas mulheres com desejo reprodutivo.

A miomectomia pode ser realizada pela técnica convencional através da abertura da parede abdominal (laparotomia), ou pelas técnicas minimamente invasivas (histeroscopia, laparoscopia ou cirurgia robótica).

cirurgia robotica miomaA escolha da técnica cirúrgica depende do tamanho e localização dos miomas, presença de cirurgias anteriores, condições clinicas da paciente, habilidade do cirurgião e disponibilidade de materiais e equipamentos.

As principais vantagens das técnicas minimamente invasivas (histeroscopia, laparoscopia ou robótica) são a menor permanência hospitalar, diminuição das doses de analgésicos,  melhor recuperação pós operatória e retorno mais rápido as atividades.

Tratamento cirúrgico definitivo ou histerectomia

O tratamento cirúrgico definitivo ou histerectomia (retirada do corpo uterino), esta indicada nos casos de falha do tratamento clinico medicamentoso ou falha no tratamento cirurgico conservador (miomectomia) associado a permanência do sangramento uterino anormal em mulheres com prole constituída e sem desejo de engravidar.

A cirurgia histerectomia pode ser realizada pela técnica convencional através da abertura da parede abdominal (laparotomia), pela  via vaginal ou pelas técnicas minimamente invasivas (laparoscopia ou robótica).

As principais vantagens das técnicas minimamente invasivas (laparoscopia / robótica) são a menor permanência hospitalar, diminuição das doses de analgésicos,  melhor recuperação pós operatória e retorno mais rápido as atividades.

A escolha da técnica cirúrgica depende do tamanho dos miomas, presença de cirurgias abdominais anteriores, condições clinicas da paciente, habilidade do cirurgião e disponibilidade de materiais e equipamentos.

O tratamento dos miomas uterinos geralmente é muito complexo e deve ser individualizado em cada paciente a depender de muitos fatores principalmente: idade, prole constituída e desejo de gestação.

Assim como o tratamento a escolha pela técnica cirúrgica também deve ser individualizada a depender do numero, tamanho e localização dos miomas, desejo de gestação, habilidade técnica do cirurgião e disponibilidade de materiais e equipamentos.